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​問診票

初めて来院される方は、問診票の記入をお願いします。
問診票を記入での上、お越しいただけると、待ち時間を削減できます。

アレルギーカルテ

正確な診察、最適な薬を処方するうえで重要なカルテになりますので、
アレルギーで受診される方はご記入願います。
また、効果のあった薬は、長めに処方できますので、忘れずご記入ください。

インフルエンザ予防接種の予診票

予防接種希望の方は、予診票をダウンロードし記入をお願いします。
あらかじめ記入していただくことで、待ち時間を短縮できます。

委任状

お子さんの予防接種に保護者の付き添いができず、
健康状態を把握している祖父や祖母等が同伴される場合は、委任状が必要になります。

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